La pillola anticoncenzionale fa bene o male a chi già soffre di cefalea?
La maggior parte dei pochi studi prospettici disponibili ha messo in evidenza come l’uso della pillola contraccettiva contenente estroprogestinici modifichi l’andamento della cefalea soltanto in una minoranza delle donne. Nel caso della cefalea tensiva i dati depongono per un basso impatto, soprattutto delle formulazioni a minor contenuto estrogenico. Per quanto riguarda l’emicrania senza aura l’attenzione nell’uso della terapia estroprogestinica deve essere maggiore, dal momento che gli estrogeni, soprattutto l’etinilestradiolo, la molecola più’ utilizzata perché introdotta sul mercato ormai da molto più’ di mezzo secolo, possono avere un ruolo nel peggioramento della frequenza, dell’intensità e della responsività agli analgesici. Molto dipende dalla dose e dal regime di somministrazione. E’ poi molto frequente osservare l’insorgenza di cefalea nella pausa libera da pillola, che consente alla donna di avere il sanguinamento ciclico da privazione. L’emicrania con aura può peggiorare nel corso dell’assunzione perché fortemente modulata dal milieu estrogenico e per di più allo stato attuale costituisce una controindicazione all’uso della pillola nella stragrande maggioranza dei casi, a meno che non coesistano condizioni ginecologiche che davvero indichino un suo utilizzo terapeutico.
E in chi non ne soffre abitualmente la pillola può scatenare la cefalea?
Certamente sì, molto comuni sono le forme tensive che in genere migliorano con una riduzione del dosaggio estrogenico o grazie al cambiamento del tipo di progestinico, più o meno potente nel contrastare l’azione degli estrogeni. Meno frequente, ma significativo, l’esordio di una emicrania senza aura che può verificarsi soprattutto nelle donne con familiarità o affette da disturbi del tono dell’umore, inclusa la sindrome premestruale. La dismenorrea, il dolore pelvico con la mestruazione, che è la più comune indicazione all’uso della pillola, spesso si associa all’emicrania tanto che oggi si ritiene che esista una vulnerabilità comune a queste due forme di dolore. Se insorge per la prima volta una emicrania con aura in corso di terapia estroprogestinica è opportuno interrompere nell’attesa di un inquadramento più approfondito al fine di limitare il piccolo, ma significativo, rischio di eventi cardio-cerebrovascolari e trombotici.
Quale forma di cefalea è più correlata all’assunzione della pillola anticoncezionale?
La cefalea tensiva numericamente è la più frequente, ma è l’emicrania che va attenzionata con l’uso della pillola estroprogestinica, soprattutto in donne sopra i 35 anni, in sovrappeso o che presentano obesità, che fumano e che dimostrano un profilo metabolico sfavorevole (ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, disglicidemia) o hanno l’ipertensione arteriosa. Vale la pena di ricordare che si parla sempre di pillola, ma oggi è possibile assumere terapia estroprogestinica anche via pelle (cerotto) o per via vaginale (anello). In genere, i livelli di ormoni sono più stabili e dunque ci può essere una migliore tollerabilità, anche se valgono le medesime cautele d’uso nelle donne a maggior rischio.
L’interruzione della pillola quali effetti può avere sul mal di testa?
Generalmente, si assiste ad un miglioramento anche se, in una minoranza dei casi la sospensione della pillola può associarsi ad un peggioramento legato fondamentalmente alla ripresa di fluttuazioni ampie dei livelli di estrogeni prodotti dalle ovaie. L’andamento dipende da caso a caso e l’uso del diario della cefalea e del ciclo mestruale può aiutare davvero a capire il legame delle crisi di dolore con la regolarità del flusso mestruale.
Visto che il problema sono gli estrogeni, può esistere una pillola anticoncezionale senza estrogeni?
Ne esistono due, una più vecchia che contiene soltanto il progestinico desogestrel, ampiamente utilizzata per il suo profilo di sicurezza sul versante trombotico e vascolare, per esempio può essere usata in allattamento. La seconda, più nuova, contenente soltanto drospirenone, anch’essa utilizzabile dalle neo-mamme, dovrebbe essere una scelta obbligata nelle donne con emicrania con aura e preferenziale in quelle con emicrania senz’aura a media/alta frequenza di crisi sopra i 35 anni. Dati della letteratura dimostrano, infatti, un basso impatto sull’emicrania di queste cosiddette pillole solo progestiniche (mini pillole) e addirittura un possibile miglioramento della durata delle crisi, della responsività agli analgesici e finanche del numero e della durata dell’aura, se presente. Bisogna avere un po’ di pazienza però perché’ gli effetti positivi si osservano in genere dopo i primi 3 mesi. Inoltre, effetti migliori si ottengono quando queste pillole inducono assenza del flusso (amenorrea) e lo stesso è vero sia per le spirali medicate al progestinico che si inseriscono nell’utero per una durata di 3-5 anni sia per l’impianto sottocutaneo che si inserisce a livello del braccio non dominante per una durata di 3 anni.
La ricerca attuale in quale direzione sta andando?
Negli ultimi 15 anni, abbiamo avuto a disposizione pillole contenenti estrogeni naturali (estradiolo valerato, estradiolo ed estetrolo) con un impatto di molto inferiore sull’insieme delle proteine epatiche coinvolte nel rischio vascolare e trombotico. Inoltre, queste pillole hanno meno metaboliti attivi e livelli più’ stabili degli estrogeni in circolo anche perché hanno pause di assunzione più brevi, soltanto 2 o 4 giorni. Questo limita la severità delle crisi mestruali che migliorano tanto più si riduce l’entità della perdita di sangue. Dati di uso nella reale pratica clinica delle pillole contenenti estradiolo/estradiolo valerato dimostrano un rischio vascolare molto basso che è biologicamente plausibile anche per le pillole con estetrolo. Sono certamente necessari studi ulteriori più a lungo termine, ma l’uso di queste pillole è molto promettente nelle donne emicraniche; è probabile che in un futuro non molto lontano esse possano diventare la terapia di prima scelta (gold standard) nelle donne con emicrania grazie al loro profilo di sicurezza elevata.