Cosa sono le terapie comportamentali e in cosa consistono?
Gli approcci comportamentali sono possibilità terapeutiche da considerare sia per pazienti che abbiano controindicazioni ai farmaci sia per pazienti che abbiano già in corso terapie farmacologiche che possono essere potenziate nella loro azione dal supporto con terapie comportamentali. Negli anni più recenti le esperienze cliniche con trattamenti di tipo comportamentale per le cefalee si sono diffuse anche con protocolli standardizzati e rigorosi, fornendo risultati significativi/incoraggianti e arrivando a vantaggi clinici compresi tra il 35 e il 50% in termini di riduzione di frequenza degli attacchi dolorosi. Gli approcci comportamentali includono diversi tipi di metodiche: Terapie Cognitivo- Comportamentali (CBT), Biofeedback, Relaxation Training, Acceptance Commitment Therapy e Mindfulness. In particolare, CBT e biofeedback sono state definite evidence-based dalla American Academy of Neurology nel 2005. L’utilizzo di questi approcci può favorire un significativo vantaggio clinico senza peraltro incorrere in situazioni di eventi avversi prodotti dai comuni trattamenti farmacologici. Inoltre, essi esercitano un importante effetto educativo, ridimensionando l’uso di farmaci sintomatici, istruendo il paziente ad una gestione meno farmacologica del dolore e dell’ansia connessa al dolore stesso.
Perchè gli approcci comportamentali hanno un razionale nel campo delle cefalee e delle emicrania?
Negli ultimi anni è emersa una concezione più articolata per spiegare il fenomeno emicranico: non è un fenomeno legato esclusivamente ad una anomalia di un neurotrasmettitore, bensì un fenomeno molto più complesso, che ha una origine biopsico-sociale; in questo caso gli aspetti biologici hanno strette connessioni con aspetti psico-affettivi e sociali. Dunque, considerando questa spiegazione, diventa evidente come, per affrontare un fenomeno così articolato e complesso, una terapia esclusivamente farmacologica possa essere insufficiente e sia necessario invece un approccio più multidisciplinare.
Viste le nuove possibilità terapeutiche per la emicrania ha senso parlare di terapie comportamentali?
Le opzioni di trattamento farmacologico per le forme emicraniche sono molteplici e negli ultimi anni sono stati approvati trattamenti farmacologici specifici per la prevenzione della emicrania episodica e cronica che hanno riscosso successo dopo i numerosi studi randomizzati per testarne efficacia e sicurezza. Tali trattamenti, a differenza dei precedenti, sono specifici poiché hanno effetto su una molecola particolare, il CGRP, direttamente coinvolta nel processo emicranico. Ciononostante, una educazione ed un supporto al paziente dato attraverso gli approcci comportamentali è efficace poiché rende il paziente più consapevole della sua condizione di malattia, oltre che dell’uso corretto dei farmaci, cosa che può influenzare positivamente la terapia farmacologica in corso, rendendola maggiormente efficace. Rendere il paziente più partecipe del processo di terapia e recupero rappresenta un valore aggiunto irrinunciabile nella strategia terapeutica rispetto alla scelta esclusivamente farmacologica. Per tali motivi un approccio comportamentale rimane un valido ed efficace strumento di terapia anche in presenza di farmaci innovativi e specifici.
Sono adatte a tutte le età?
Poiché non sono terapie farmacologiche, gli approcci comportamentali diventano terapie di scelta per categorie di pazienti “fragili”: per esempio, sono da privilegiare in pazienti in età pediatrico - giovanile o in pazienti in gravidanza o ancora in pazienti che abbiano problemi di comorbidità e/o che abbiano in corso terapie farmacologiche per altre condizioni di malattia. Non vi sono particolari controindicazioni a questo tipo di approccio che però richiede che il paziente sia concorde nel partecipare al programma e consapevole che il programma di terapia richiede un suo personale coinvolgimento e impegno.
Cosa imparano i pazienti facendo terapie comportamentali e come funzionano?
Attraverso un approccio comportamentale i pazienti vengono educati a ridurre o ridimensionare alcuni tipici triggers che scatenano il fenomeno emicranico, a gestire l’ansia e lo stress, incrementando un senso di self-efficacy, cioè di fiducia nelle proprie risorse che possono essere di aiuto nella gestione del dolore, correggendo anche, dove possibile, alcuni aspetti di vita e alcune abitudini che possono favorire il dolore. Il meccanismo di azione delle terapie comportamentali, non è ancora del tutto spiegato, ma diversi programmi di ricerca si stanno focalizzando su questo tema con studi di risonanza funzionale che vanno ad analizzare alcuni circuiti cerebrali specifici coinvolti nel dolore emicranico per dimostrare se e come tali tecniche possano influenzare l’assetto di queste aree cerebrali. Andranno condotti ulteriori studi in questo senso per rafforzare le evidenze cliniche: promuovere studi con gruppi di controllo, piuttosto che studi con lungo follow up con anche la valutazione di alcuni markers biologici specifici che possano modificarsi durante le terapie comportamentali in modo da rafforzare il risultato clinico e quindi confermare sempre più l’utilizzo di tali approcci.
In cosa consiste la Mindfulness?
La Mindfulness è una pratica dalle origini molto antiche, la quale, pur non avendo ancora raggiunto risultati definitivi con gli studi fino ad ora condotti, sta diventando un approccio sempre più diffuso e utilizzato come supporto terapeutico in aggiunta alle terapie farmacologiche tradizionali nel campo del dolore cronico ed in particolare della emicrania. Si tratta di una pratica di meditazione/consapevolezza attraverso la quale il paziente viene educato a “porre attenzione al momento presente in modo non giudicante”, occupandosi di sé, lasciando andare pensieri che arrivano alla mente e mantenendo un atteggiamento concentrato di osservazione curiosa. Tale pratica, sui pazienti affetti da situazioni di dolore cronico, ha uno scopo preciso: ovvero quello di ridurre pensieri intrusivi o inquinanti che possono deviare la concentrazione e che possono influenzare negativamente il soggetto, educandoli ad una mente calma e in pace, lasciando andare i pensieri per il loro corso e riducendo dunque tutti i rimuginii, le attitudini al catastrofismo e le ansie connesse ai pensieri, ai programmi e alle pianificazioni. “Stare nel momento presente con quello che c’è” è uno degli insegnamenti derivanti dalla Mindfulness.
Come possono essere integrate nei programmi di terapia tradizionale?
Gli approcci comportamentali e in particolare la Mindfulness potrebbero essere inseriti in tutti i programmi di terapia per dolore cronico primario, incluse le forme emicraniche. I pazienti potrebbero trarre vantaggio per evitare assunzione eccessiva di analgesici e incorrere dunque in condizioni medication overuse, per evitare recidive di overuse dopo aver completato cicli di terapia di disintossicazione, per educare i più giovani al corretto uso di sintomatici e alla gestione non farmacologica del dolore. Un approccio comportamentale consiste innanzi tutto nella educazione dei pazienti ad una vita con abitudini regolari, un ritmo sonno veglia adeguato, alla pratica regolare di attività fisica. Sono tutti aspetti troppo spesso trascurati perché considerati poco importanti, ma che fanno parte di una corretta strategia terapeutica e che possono favorire già da sole un miglioramento clinico davvero significativo.
Intervista alla Dott.ssa Licia Grazzi a cura di Roberto Nappi