a colloquio con Rossella Nappi
Professoressa, che ruolo ha avuto ha avuto la contraccezione farmaeologica nel percorso che ha portato la donna a gestire la propria fertilità in maniera sempre più sicura ed autonoma?
Fin dagli esordi, l'evoluzione della contraccezione ormonale è andata nella direzione di offrire al maggior numero possibile di donne in età fertile l'opportunità di inibire l'ovulazione in modo sicuro e reversibile con un buon profilo rischio-beneficio. Da un lato, pertanto, si è andata via via riducendo la dose di estrogeno (etinilestradiolo) e sono srati introdotti progestinici innovativi sempre più simili al progesterone naturale per limitare l'impatto metabolico, dall'altro sono stati studiati nuovi schemi e vie di somministrazione per migliorare la tollerabilità ed il conrrollo del ciclo.
L'obiettivo principale oggi, dopo 50 anni dalla sua introduzione nella praîica clinica, è di proporre una contraccezione 'su misura' per il profilo biopsicologico della singola donna al fine di favorire i benefici 'non contraccettivi, non soltanto sul controllo del ciclo mestruale, sul dolore pelvico e sulle problematiche cosmetiche (acne, seborrea, irsutismo, etc), ma anche
sulla qualità di vita connessa al benessere psicofisico premestruale ed alla sessualità. In quest,ottica, le nuove formulazioni contraccettive si propongono di ridurre il più possibile gli effetti collaterali (nausea, tensione mammaria, ritenzione idrica, aumento di peso, cefalea, calo della libido, etc), favorendo pertanto la tollerabilità e l'utilizzo a lungo termine con risvolti positivi anche per la salute generale e quella riproduttiva.
Quali sono le opzioni contraccettive farmacologiche e che cosa le caratterizza sul piano dei vantaggi?
Di pillole ce ne sono ormai tante e si caratterizzano per il tipo di estrogeno contenuto (etinilestradiolo verso estradiolo valerato); il dosaggio dell'esradiolo (con estradiolo valerato abbiamo soltanto un tipo di pillola), che può variare
in genere da 35 a 15 mcg; il regime di somministrazione standard (con la pausa dei 7 giorni) o prolungato (pausa di 4 giorni, continuativo senza interruzione) di tipo trifasico, bifasico, monofasico, quadrifasico; la natura del progestinico, cui sono dovute molte attività biologiche, non soltanto l'inibizione dell'ovulazione ed il controllo del ciclo, ma anche l'effetto antiandrogenico e la neutralità metabolica. L'effetto della pillola è sempre il frutto della sommatoria dell'azione dell'estrogeno e del progestinico e le differenti formulazioni rispondono ad esigenze specifiche del ginecologo che si propone
di personalizzare al meglio la contraccezione orale per massimizzare i benefici non contraccettivi, limitando gli effetti collaterali. Esiste poi una pillola senza estrogeni, a base soltanto di progestinico, indicata nell'allattamento, ma anche in presenza di controindicazioni all'assunzione degli estrogeni per rischi legati all'obesità, al fumo, ad altri fattori di rischio cardio-cerebrovascolare (per esempio, emicrania con aura).
Le vie di somministrazione non orale sono per ora soltanto due (cerotto ed anello vaginale) ed hanno il vantaggio di una somministrazione non quotidiana, riducendo i potenziali rischi della dimenticanza della pillola. L'anello vaginale costituisce una valida efficace alternativa alla pillola. Viene inserito dalla donna in vagina per 21 giorni ed ha il vantaggio di utilizzare
bassissimi dosaggi di estrogeni che restano altamente stabili nel sangue, riducendo significativamente gli effetti collaterali e i fenomeni di perdite mesrruali erratiche (spotting). ll cerotto si cambia settimanalmente con la consueta pausa dei 7 giorni ed è indicato nelle donne che non sono disponibili all'assunzione della pillola giornaliera.
La riduzione del dosaggio degli estrogeni, i progestinici innovativi e soprattutto le nuove vie di somministrazione hanno portato realmente ad una migliore tollerabilità dei contraccettivi orali, anche se la loro frequenza di utilizzo in Italia è ancora sotto la media europea. Questo ha anche a che fare con le motivazioni alla scelta di una contraccezione sicura, legate per
la maggior parte a fattori socioculturali. Nel nostro Paese non è passato mai in modo forte il concetto di 'pianificazione riproduttiva', cioè di fare una scelta contraccettiva con lo scopo di proteggere la fertilità futura e di avere le gravidanze nel momento più opportuno del proprio ciclo vitale.
Qual è in particolare la relazione tra contraceezione ormonale e emicrania?
La cefalea è uno degli effetti collaterali più frequenti dei contraccettivi orali sia negli studi clinici che nella pratica quotidiana. Sull'andamento della cefalea in corso di assunzione di contraccettivi orali le vedute non sono affatto univoche, dal momento che è difficile trarre conclusioni sulla base di studi che non tengono conto dei più recenti criteri nosografici dell'lnternarional Headache Sociery (lHS) o che non distinguono accuratamente le caratteristiche dei contraccettivi orali in termini di molecole, dosaggi e via di somministrazione. Inoltre, le casistiche raccolte in centri specializzati selezionano donne in terapia con contraccettivi orali altamente sintomatiche per cefalea, soprattutto di tipo emicranico, e non rispecchiano pertanto la realtà della popolazione generale. L'interesse dei ricercatori negli ultimi anni si è appuntato sulla cosiddetta cefalea da sospensione di contraccettivi orali cioè in una forma di dolore estremamente severo, di durata prolungata e resistente agli analgesici (stato di male emicranico) che accompagna la donna, con un'intensità più o meno variabile, anche per tutti i 7 giorni della pausa di assunzione del contraccettivo orale, quando si verifica il flusso mesÍuale. I meccanismi con cui le manipolazioni ormonaii inducono attacchi di cefalea da sospensione non sono ancora del tutto chiari, ma è ben noto che l'improvvisa caduta dei livelli plasmatici degli estrogeni immediatamente prima del flusso mestruale rappresenta un fattore critico.
Recentemente abbiamo osservato che una supplementazione con estradiolo per via trasdermica nel periodo di interruzione del contraccettivo orale può essere efficace non soltanto nel ridurre l'intensità degli attacchi di cefalea, ma anche nel migliorare la risposta clinica ai trattamenti sintomatici con analgesici specifici come i triptani e meno specifici come gli antinfiammatori non steroidei. Il beneficio dell'esfadiolo sembra mediato da un effetto positivo sul sistema serotoninergico,
fortemente implicato nei meccanismi dell'analgesia. Anche l'estensione del regime contraccettivo, eliminando la pausa e la mestruazione periodica da sospensione, sembra, allo stato attuale, una strategia plausibile per il controllo della cefalea correlata al ciclo mestruale. Una contraccezione orale a bassissimo dosaggio, per esempio con l'anello contraccettivo, può
essere utilizzata senza pausa da tutte le donne che hanno sintomi dolorosi (cefalea, dismenorrea) in coincidenza del flusso mestruale da sospensione.
Ritiene che esistano lacune formative, del ginecologo da un lato sulle cefalee e dell'eaperto di cefalee dall'altro sulla contraccezione orale, che sarebbe opportuno colmare per promuovere livelli sempre migliori di appropriatezza delle cure in questi ambiti?
Appare ormai irrinunciabile che fra il cefalologo e il ginecologo si stabilisca un fitto scambio di informazioni nel gestire un problema di cefalea, vista la sempre più ampia gamma di risorse terapeutiche di tipo ormonale oggi disponibili per modificare la fertilità e l'invecchiamento del sistema riproduttivo nella donna. Farmaci comunemente utilizzati dal ginecologo nella
pratica clinica sono in grado di influenzare la storia naturale e la presentazione clinica soprattutto dell'emicrania e in alcuni casi possono essere addirittura proposti a scopo terapeutico. Dall'altro lato, però, una storia di emicrania, soprattutto con aura, può controindicare l'assunzione di composti ormonali come i contraccettivi orali per un maggior rischio tromboembolico o addirittura costituire un fattore di rischio per lo sviluppo di patologie vascolari e di ipertensione arteriosa in gravidanza.
Per concludere quali sono a suo avviso le strade da percorrere per promuovere una gestione integrata della patalogia emicraniea e della contraceezione?
È importante che anche formulare le diagnosi principali di cefalea distinguendo le forme senza aura da quelle con aura e identificando le forme tensive. Inoltre, l'utilizzo di un diario del ciclo mestuale può favorire la comprensione della periodicità delle crisi di cefalea per identificare quelle correlate alla fase premestruale e mestruale. In questo modo, il ginecologo potrà meglio personalizzare la scelta contraccettiva, mettendo in atto strategie di tipo preventivo se le crisi di cefalea sono prevedibili. D'altro canto, il neurologo deve aggiornarsi sulle principali novità in tema di contraccezione perché i contraccettivi orali non sono affatto tutti uguali al fine di meglio interagire con il ginecologo nei casi in cui possono essere controindicati, mettendo in atto una strategia 'a quattro mani' volta a salvaguardare il benessere della paziente sul versante riproduttivo e della qualità di vita.